14 2016/01 S+ROThemaGezonde StadSamen werken aan gezondeinrichting van de stadHanneke KruizeRIVMHanneke.Kruize@rivm.nlJoost van der ReeRIVMJoost.van.der.Ree@rivm.nlDe gezonde stad is aantrekkelijk, pret-tig om in te verblijven, nodigt uit totgezond gedrag en heeft zo min moge-lijk negatieve invloed op de gezondheid.In de stedenbouwkundige discipline isgezond wonen altijd al een belangrijkuitgangspunt geweest. Tegenwoordigzijn het andere maatschappelijke opga-ven, zoals overgewicht en vergrijzing,die de gezonde stad op de kaart zetten.Kan een gezonde inrichting van de stadde maatschappelijke problemen vanvandaag oplossen?Steeds meer mensen wonen in steden(figuur 1).1 Deze voortgaande verste-delijking zorgt voor meer drukte in destad en een toenemende mobiliteit. Ditleidt niet alleen tot extra ruimtebeslagmaar potentieel ook tot meer milieu-druk, zoals de toename van luchtver-ontreiniging en geluidhinder. Extremeweersomstandigheden, hitteperiodenen veel regenval, komen steeds vakervoor. Samen met de verstening in destad leidt dit tot wateroverlast en hit-testress. Nu deze gevolgen van klimaat-veranderingen voor de leefomgevingin de stad steeds duidelijker worden,neemt de urgentie om te werken aaneen gezonde stad toe.Eenzaamheid, vergrijzing enovergewichtDe kans om in de stad in goede gezond-heid oud te worden is kleiner dan daar-buiten.2 Mensen wonen dicht op elkaar.In dat licht is het wellicht paradoxaaldat bijna 40 procent van de volwas-sen bevolking in de stad zich eenzaamvoelt.3 Eenzaamheid heeft niet alleen temaken met de toenemende individua-lisering, maar ook met de toenemendevergrijzing. Het aantal oudere alleen-staanden neemt toe van 880.000 nunaar 1,4 miljoen in 2030.4 Deze ouderenzijn kwetsbaarder voor eenzaam-heid: 59 procent van de 85-plussers iseenzaam, in vergelijking met 33 procentonder 19- tot 34-jarigen. Ook hebbenouderen meer chronische ziekten, doeneen groter beroep op de zorg en voelenzich vaker ongezond dan jongeren.5Daarnaast is er sprake van een `over-gewichtepidemie', onder meer door eengebrek aan lichamelijke activiteit enongezonde voeding. Het aantal mensenin Nederland met overgewicht was in2012 ruim 48 procent.6 Zonder aanvul-lend beleid blijft dit de komende 15 jaarongewijzigd.7 Verder is er sprake vanhardnekkige verschillen in gezondheidvan mensen. Laagopgeleide mensenleven gemiddeld ruim 6 jaar korterdan hoogopgeleiden en het verschil ingezonde levensjaren (het aantal jarendat mensen zich gezond voelen) is zelfs19 jaar.8 In de stad komen veel van dezeuitdagingen samen. In sommige, vaaklagere inkomenswijken stapelen deproblemen zich op.Gezondheid en ruimteGezondheid van mensen wordt niet al-leen bepaald door biologische factoren(onder andere genen, leeftijd), leefstijlen gedrag (onder andere roken, bewe-gen).9 Ook de fysieke en sociale leefom-geving is van invloed op de gezondheid,zowel in negatieve als positieve zin.De inrichting van de stad is niet alleenbepalend voor de omgevingskwaliteit,maar ook voor de gebruiksmogelijk-heden die het de inwoners kan bieden.Er is bijvoorbeeld een groeiend aantalmensen in de stad dat `informeel sport'(hardlopen, bootcampen, enzovoort)in de omgeving waar ze wonen.10 Ditvraagt om een stedelijke infrastructuurdie daarop ingericht is.De aanwezigheid van fiets- en wandel-paden kan mensen stimuleren om tesporten, en kinderen om te spelen. Eenstad waar groen, stilte of water eenduidelijke plek heeft, biedt een aantrek-kelijk woon- en werkklimaat, omdathet dan een fijne plek is waar je kuntontspannen, ontmoeten, bewegen ofspelen. Zodoende wordt gedacht dathet kan bijdragen aan bijvoorbeeld min-der eenzaamheid en depressie, minderovergewicht en minder hart- en vaat-ziekten. Ook een stad waar mensenlanger zelfstandig thuis kunnen wonen,met toegankelijke woningen, een goedetoegankelijkheid van de openbareruimte, en nabijheid van de benodigde(zorg)voorzieningen draagt positief bijaan de gezondheid van mensen.11Hetzelfde geldt voor een stad waarkansen op werk en opleiding wordengecre?erd voor iedereen; een econo-Samen werken aangezonde inrichtingvan de stadS+RO 2016/01 15ThemaGezonde StadSamen werken aan gezondeinrichting van de stadFiguur 1: Bevolkingsgroei- en afnamein Nederland. Bron: PBL 2015 CC BY 3.02000 2010 2020 2030 20400246810miljoen personenStadOmmelandOverigPrognoseGroningen+25.000Eindhoven+19.000Arnhem+14.000Utrecht+71.000Amsterdam+73.000Den Haag+61.000Rotterdam+12.000Bevolkingsgroeien -afnameBevolking2000-2014De kaart is opge-bouwd uit een gridvan 2x2 kilometer.De groei en afnamekleiner dan 100personen per gridcelzijn niet weergegeven.Wereldwijd trekken mensen naar destad en dat zal volgens de prognosesvan de VN de komende decennia nietveranderen. Bestuurders enonderzoekers spreken inmiddels vaneen `urban age': het tijdperk van destad, waarin sociale en economischeactiviteiten zich steeds meerconcentreren in grote stedelijkeagglomeraties. Net als de rest van desamenleving hebben steden te makenmet grote problemen, zoalsklimaatverandering, milieuvervuiling,uitputting van grondstoffen ensociaaleconomische ongelijkheid.Gezien de progressieve ontwikkelingvan steden, moeten oplossingen voordeze problemen deels op de schaal vansteden en stedelijke agglomeratiesworden gevonden (zie onder meerUNEP 2013).In de Nederlandse steden lijken dezaken relatief goed op orde. Zo is demilieuvervuiling in de afgelopendecennia sterk verminderd. Daarnaastis de lee baarheid en aantrekkelijkheidvan de stad duidelijk verbeterd. Na eenperiode van terugloop tussen 1960 en1990 is er nu sprake van eenbevolkingstoename in de steden. Ookvoor de toekomst voorziet de regionaleprognose van CBS/PBL (2013) een sterkeconcentratie van de bevolkingsgroei instedelijke gemeenten. Vooral in en rondde grote steden wordt een toenameverwacht.Bevolkingsgroei in de stadBevolkingsgroei in het ommelandBevolkingsgroei in overig NederlandStadOmmelandOverig NederlandBevolkingsafnamepbl.nlDe stad in trekmisch vitale en sociale stad. Of waar demobiliteit goed geregeld is met schoneen veilige manieren van transport; demobiele stad. Het Platform GezondOntwerp onderscheidt tien soortengezonde steden, zie figuur 2.12 Dezetypologie?n, die in grote lijnen ook zijngebruikt om de kennis van RIVM op ditgebied te ordenen (www.rivm.nl/gezondestad), laten zien dat de gezondestad een integrerend begrip is voormeerdere maatschappelijke opgaven,gericht op de mens als gebruiker vande stad. Het maakt inzichtelijk dat degezonde stad vraagt om samenwerkingtussen professionals uit het (milieu)ge-zondheids- en het ruimtelijke domein.Door een goede samenwerking kun jewinst boeken op meerdere maatschap-pelijke opgaven tegelijk. Het is daarbijvan belang om te leren van elkaarsvakgebieden, en kennis te delen. Hetleren spreken van elkaars taal en hetopenstaan voor de ziens- en werkwijzevan de ander is daarbij cruciaal.VersterkenEr zijn verschillen tussen het ruimte-lijke en (milieu)gezondheidsdomein,maar dat hoeft elkaar niet in de weg testaan. De domeinen kunnen elkaar juistversterken. Door te denken in kansenin plaats van beperkingen, op zoek tegaan naar verbindingen en niet bij deverschillen stil te blijven staan. E?npunt is daarbij van belang: dat de mensals gebruiker van de ruimte centraalwordt gesteld. Daarvoor is het nodigom te weten wat de gebruiker bezig-houdt. Daarbij zijn er verschillendemanieren waarop je kunt werken aande gezonde stad: Als eerste door te zorgen dat de ba-sis op orde is: gezondheidsbescher-ming door een sectorale aanpak(onder andere afstand tot woningen,geluidsschermen, milieuzones, zorg-voorzieningen in de buurt); ten tweede door gezondheidsbevor-dering via structuur en inrichting >>16 2016/01 S+ROThemaGezonde StadSamen werken aan gezondeinrichting van de stadFiguur 2: Tien typologie?n van eengezonde stad. Bron: Platform GezondOntwerp, 2013(onder andere groen en water in destad, fiets- en wandelpaden); ten derde door duurzame oplossin-gen door het hanteren van een sys-teembenadering (bijvoorbeeld voorenergie, maar bijvoorbeeld ook voorzorg), het sluiten van ketens, en hetwerken aan slimme steden, onderandere via ICT (`smart cities').Weten wat werktEr bestaan al veel inspirerende prak-tijkvoorbeelden. Deze zijn onder andereterug te vinden in de GezondOntwerp-Wijzer.13 Een andere handige wegwijzerom te werken aan de gezonde stad ishet Egan Wiel. Deze is afkomstig uithet Verenigd Koninkrijk maar is ook inNederland toegepast, onder andere inVught. Door op basis van het `wiel' opzoek te gaan naar een definitie voorgezondheid werd duidelijk dat ookvestigingsklimaat en bereikbaarheidin Vught belangrijke te beschermenwaarden zijn. Gezondheid blijkt soms inhele andere zaken te zitten dan op heteerste oog aan gedacht wordt.14 Maarweten we voldoende wat werkt, en wathet oplevert?Vanuit verschillende beroepsdomeinenwordt daar op een verschillende maniertegenaan gekeken. Vanuit het ruimtelijkdomein wordt vaak gesteld dat op basisvan ervaring duidelijk is wat werkt, endat het lokaal maatwerk is. Ontwerp-principes, handboeken en beeldendeverhalen zijn de manieren waaropkennis wordt gedeeld. Terwijl in hetmilieu- en volksgezondheidsdomein deeffectiviteit van (inrichtings-)maat-regelen veel vaker cijfermatig wordtweergegeven en minder beeldend. Vaakwordt in dit domein naar algemenegeldende verbanden gezocht.Voor sectorale, gezondheidsbescher-mende maatregelen in de leefom-geving is vaak al wel een en anderbekend. Bijvoorbeeld het effect vaneen geluidscherm op het geluidsniveau,of het effect van een milieuzone opmilieukwaliteit. Maar voor veel anderemaatregelen in de leefomgeving die degezondheid kunnen bevorderen, zoalsgroen in de leefomgeving of het effectvan de aanleg van een fietspad op degezondheid van de lokale bevolking, isdit vaak veel lastiger vast te stellen enis het effect ook niet bekend.15 Er be-staat wel een overzicht van interven-ties over leefstijl.16 Maar de effectiviteitvan maatregelen en interventies in deleefomgeving zijn een stuk moeilijker temeten. Wat het effect van die ingrepenMileu, geluid, geur, fijnstofgroepsrisico, verkeers-, sociale en objectieve veiligheidwaterveiligheid, hittestress, droogtebewegen, sporten en recre?renlangzaam verkeer = duurzame mobiliteitgroen, water, landschap & natuurregionale energieketens (energie transitie)regionale voedselketens (stadslandbouw)economie in de stad, wijkeconomiesociale participatieDe Basis op Orde De VEILIGE StadDe KLIMAAT ADAPTIEVE StadDe BEWEGINGSVOLLE StadDe MOBIELE StadDe GROENE StadDe ENERGIE- & AFVALIJKE StadDe VOEDINGSRIJKE StadDe ECONOMISCHE StadDe SOCIALE StadDe SCHONE StadStructuur &Inrichting van destadKetens &Systemen in destadGebruik &Beleving in destadS+RO 2016/01 17ThemaGezonde StadSamen werken aan gezondeinrichting van de stadis, en hoe het effect vastgesteld kanworden, moet nog verder onderzochtworden.17VersnipperdDe kennis over wat werkt is versnip-perd tussen domeinen, en wordt vaakmaar beperkt gedeeld met anderedomeinen. Hier kunnen bijvoorbeeldhet ruimtelijke en gezondheidsdomeinelkaar nog meer van nut zijn.19 Er zijnenkele inspirerende voorbeelden waarde kennis al bij elkaar gebracht is. `Eengezonde buitenruimte' van de ge-meente Rotterdam en de HogeschoolRotterdam, met richtlijnen voor hetinrichten van de buitenruimte voor eenpositieve invloed op gezondheid is zo'nvoorbeeld.20 Een ander voorbeeld is`Ontwerpprincipes voor een beweeg-vriendelijke leefomgeving'.21 Hoewel eral veel kennis is over de gezonde stad,en hoe je een gezonde stad kunt reali-seren, is het dus nog een zoektocht hoede kennis uit het ruimtelijke en (milieu)gezondheidsdomein samengebracht kanworden en toepasbaar gemaakt voorvragen uit de praktijk. Samenwerkingtussen verschillende disciplines en metpartners uit beleid, onderzoek en prak-tijk is daarbij onontbeerlijk. Noten1 Planbureau voor de Leefomgeving, Destad verbeeld, http://www.pbl.nl/sites/default/files/cms/publicaties/PBL_2015_De%20stad%20verbeeld_1744.pdf, 20152 Jaar van de Ruimte, Manifest 2040,https://wijmakennederland.nl/pdf/Manifest2040.pdf, 20153 RIVM, www.volksgezondheidenzorg.info4 RIVM, VTV-2014, http://www.eengezondernederland.nl/5 RIVM, www.nationaalkompas.nl6 RIVM, www.volksgezondheidenzorg.info7 RIVM, VTV-2014, http://www.eengezondernederland.nl/8 RIVM, VTV-2014, http://www.eengezondernederland.nl/9 Dahlgren, G. en Whitehead, M., Policiesand strategies to promote social equitySamenwerkingspartners RIVMRIVM werkt samen met vele kennispartners. Twee voorbeelden van samen-werkingsverbanden die van belang zijn in relatie tot de gezonde stad en hetruimtelijk domein zijn het Platform Gezond Ontwerp en het KenniscentrumHealthy Urban Living.In het Platform Gezond Ontwerp werken professionals uit het milieu-, ge-zondheids- en ruimtelijke ordeningsdomein (TU Eindhoven, PHAROS, NISB enRIVM) samen aan kennisontwikkeling en kennisdeling, bewustwording enopzetten van onderwijsactiviteiten rondom gezond ontwerp en inrichting vande leefomgeving. Daarnaast wil het Platform praktijkervaring via lokale pilots.Het Kenniscentrum Healthy Urban Living (KCHUL) levert integrale expertiseen een gezamenlijke kennisinfrastructuur voor de inrichting en verdere ont-wikkeling van gezonde en duurzame leefomgevingen in stedelijk gebied. Hetkenniscentrum wordt gevormd door kennisinstellingen uit de regio Utrecht(Universiteit Utrecht, RIVM, TNO, KNMI en Deltares).Daarnaast starten RIVM, Platform 31 en GezondIn dit voorjaar een lerendnetwerk gezondheid en ruimte om gemeenten te ondersteunen in het werkenaan een gezonde inrichting van de stad.Meer informatie: www.platformgezondontwerp.nl, www.kchul.nl, www.gezondin.nuin health, Institute of Future Studies,Stockholm, 1991.10 Tiessen-Raaphorst, A. (red.), RapportageSport 2014, Sociaal Cultureel Planbureau,Den Haag, 2015, 316 blz.11 Zie voorbeelden: www.ruimtevoorredzaamheid.nl12 Platform gezond ontwerp,Magazine Gezond Ontwerp, www.platformgezondontwerp.nl, 2013.13 Rijksoverheid, www.gezondontwerpwijzer.nl14 Egan, J.; Bernstein, H.; Briscoe, B.;Chapman, H.; Donohue, M.; George, R.;Henderson, IJ.; Johnston, P.; Jones, D.;King, P.; Lipton, S. en McCarthy, R., TheEgan Review ? Skills for SustainableCommunities, RIBA, Londen, ProductCode no. 35230 (bewerkt door Geelen, L.en Den Broeder, L.)15 RIVM, VTV-2014, http://www.eengezondernederland.nl/16 Kruize, H.; Bont, A.W.M.M. de; Dale,D. van; Ree, J. van der; Wendel-Vos,G.C.W. en Hertog, F.R.J. den, Ruimte engezondheid ? een vanzelfsprekendecombinatie?, RIVM, Bilthoven, RIVMRapport 2015-0002, 88 blz.17 Interventiedatabase Gezond en ActiefLeven: www.interventiedatabase.nl18 Kruize, H.; Bont, A.W.M.M. de; Dale,D. van; Ree, J. van der; Wendel-Vos,G.C.W. en Hertog, F.R.J. den, Ruimte engezondheid ? een vanzelfsprekendecombinatie?, RIVM, Bilthoven, RIVMRapport 2015-0002, 88 blz.19 Kruize, H.; Bont, A.W.M.M. de; Dale,D. van; Ree, J. van der; Wendel-Vos,G.C.W. en Hertog, F.R.J. den, Ruimte engezondheid ? een vanzelfsprekendecombinatie?, RIVM, Bilthoven, RIVMRapport 2015-0002, 88 blz.20 Loon, A.F. van en Quist, C., Een gezondebuitenruimte ? Richtlijnen voor hetontwerpen van een buitenruimte die eenpositieve invloed heeft op gezondheid,Gemeente Rotterdam en HogeschoolRotterdam, Rotterdam, 2013, 140 blz.21 Cammelbeeck, C.; Engbers, L.H.; K?nen,M. en L'Ab?e, Ontwerpprincipes voor eenbeweegvriendelijke leefomgeving, Ede,NISB/TNO, 2013.Joost van der Ree en Hanneke Kruize zijnwerkzaam bij het Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu (RIVM).